El dolor lumbar es un problema de salud pública generalizado debido a su alta prevalencia, según la Carga Mundial de Morbilidad. Este estudio tuvo como objetivo investigar el efecto del ejercicio, solo o en combinación con terapia manual y kinesioterapia, sobre la sensibilidad al dolor, la discapacidad, la kinesiofobia, la autoeficacia y la catastrofización en pacientes con dolor lumbar crónico (DLC). Se reclutaron 55 participantes, quienes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos: (1) grupo de ejercicio solo (ET; n = 19), (2) grupo de ejercicio + terapia manual (ET + terapia manual; n = 18) y (3) grupo de ejercicio + vendaje neuromuscular (ET + vendaje neuromuscular; n = 18). Las intervenciones consistieron en ejercicios de estabilización del tronco (grupo ET), manipulación espinal previa con ejercicios del tronco (grupo ET + terapia manual) y aplicación combinada de vendaje neuromuscular con ejercicios de estabilización del tronco (grupo ET + vendaje neuromuscular). El resultado primario fue la discapacidad. Los resultados secundarios fueron la sensibilización al dolor, la kinesiofobia, la catastrofización y la autoeficacia. Las evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y en las semanas 3, 6 y 12. Todas las terapias aplicadas lograron mejoras significativas a lo largo del tiempo después de 12 semanas en todos los parámetros analizados.

La terapia manual mostró los mayores cambios en todas las variables, con diferencias significativas con respecto al resto de las intervenciones en el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) (a las 3 y 6 semanas, respectivamente). Se alcanzó un punto de corte clínicamente significativo para el grupo de terapia manual en el parámetro ODI (−54,71 %, −63,16 % y −87,70 % a las 3, 6 y 12 semanas, respectivamente). La terapia manual previa a la técnica de ejercicio central fue el enfoque más eficaz para mejorar la funcionalidad relacionada con la salud en comparación con el ejercicio solo o el ejercicio combinado con kinesiotape en pacientes con dolor lumbar crónico.

Número de registro del ensayo clínico: NCT05544890.

El dolor lumbar es un problema de salud pública generalizado debido a su alta prevalencia. Actualmente, más del 70% de la población experimenta al menos un episodio de dolor lumbar, con aproximadamente 577 millones de personas que padecen esta patología en todo el mundo. Entre el 85% y el 95% de las personas no tienen una causa patoanatómica específica atribuible a su dolor. Las personas con dolor lumbar crónico (DLC) tienen limitaciones importantes en sus actividades de la vida diaria lo que resulta en altos niveles de dolor y discapacidad. El perfil clínico de las personas con DLC es muy complejo, y existe una diversidad significativa en los mecanismos de procesamiento del dolor. Los enfoques centrados en el paciente se han considerado recientemente características clave para los pacientes con dolor persistente. El DLC ha adquirido una gran importancia entre los profesionales de la salud. 

Actualmente existen varios tratamientos disponibles para el DLC. Según las directrices de la Sociedad Norteamericana de la Columna Vertebral, la actividad física, la participación del paciente y las expectativas positivas sobre la naturaleza del tratamiento son esenciales para la recuperación. El tratamiento con ejercicio no solo tiene un impacto biomecánico, sino que también sirve como intervención para fomentar el autocuidado del paciente, ya que incentiva la adopción de estrategias para mejorar las creencias biopsicosociales. En consecuencia, los factores de alto riesgo pueden ayudar a los profesionales de la salud a identificar a las personas que pueden ser más susceptibles al dolor crónico y a desarrollar planes de tratamiento integrales que aborden tanto los aspectos físicos como psicosociales de la afección.

Los tratamientos que abordan los factores psicosociales en pacientes de alto riesgo se consideran más eficaces que la atención habitual. La catastrofización, la kinesiofobia y el miedo al dolor están relacionados con la discapacidad a través de mecanismos psicológicos. Si bien todos los componentes están relacionados con la experiencia multidimensional del dolor del paciente, la ansiedad, la depresión y la kinesiofobia grave no se asociaron con la discapacidad. Se han utilizado múltiples opciones de tratamiento para mejorar el dolor y sus factores asociados en diferentes poblaciones con dolor lumbar crónico con efectos contradictorios y limitados. Probablemente, la ineficiencia de los mecanismos condicionados de modulación del dolor y la presencia de factores psicológicos podrían considerarse factores que contribuyen a la aparición del dolor lumbar crónico (DLC). La estrategia de tratamiento óptima para el manejo conservador del DLC sigue siendo controvertida. Más específicamente, los ejercicios de estabilidad del tronco son más eficaces para reducir el dolor y mejorar la función física en personas con DLC a corto plazo. Además, otras intervenciones, como la terapia manual (TM), que ha demostrado ser útil en pacientes con DLC con discapacidad cuando se aplica sola, parecen ser una opción de tratamiento prometedora para pacientes con DLC. Por último, el kinesiotape (KT) se está volviendo relativamente común en el manejo de esta afección, y parece que, en combinación con ejercicios de fortalecimiento del tronco, el KT se utiliza habitualmente para mejorar la activación muscular debido al efecto placebo causado por las expectativas generadas por el KT en el paciente.

Los enfoques multimodales, definidos como una combinación de diferentes técnicas, pueden mejorar el manejo del dolor de forma más integral en pacientes con DLC. Sin embargo, la información sobre el tratamiento más eficaz para pacientes individuales o subgrupos específicos de pacientes es limitada. Por lo tanto, el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) se ha utilizado para clasificar a los pacientes con dolor lumbar crónico (DLC), reducir la heterogeneidad de los pacientes atendidos y monitorizar los cambios en la discapacidad. Hasta donde sabemos, pocos estudios han comparado los efectos del ejercicio activo de fortalecimiento del tronco combinado con técnicas pasivas (MT o KT) con los del ejercicio solo en pacientes con DLC (discapacidad leve).

Por consiguiente, este estudio tuvo como objetivo investigar los efectos del ejercicio de estabilidad del tronco, solo o en combinación con MT o KT, sobre la discapacidad, la cinesiofobia, la catastrofización, la autoeficacia y la sensibilidad al dolor (SSD) en pacientes con DLC con discapacidad leve (ODI < 20%). Nuestra hipótesis fue que el ejercicio combinado con MT proporcionaría mayores cambios y beneficios que el ejercicio solo o en combinación con KT, en términos de sensibilidad al dolor, mejora de la discapacidad y bienestar psicosocial.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado (ECA) simple ciego de 12 semanas. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos experimentales (es decir, entrenamiento físico, terapia manual o kinesiotape). El grupo de entrenamiento físico (EF) realizó únicamente el programa de ejercicios básicos. El grupo de terapia manual recibió terapia manual antes de la intervención de entrenamiento físico (terapia manual), y el tercer grupo recibió kinesiotape antes de la intervención de entrenamiento físico (kinesiotape). Todos los pacientes fueron atendidos por dos fisioterapeutas con amplia experiencia (> 10 años) en el tratamiento empleado. Uno de ellos realizó las intervenciones para los tres grupos, mientras que el otro realizó las evaluaciones, asegurando que el segundo fisioterapeuta desconociera el grupo evaluado. Un investigador independiente, mediante una fórmula de Excel, generó una tabla de números aleatorios para ocultar la asignación de los grupos a los recolectores de datos y a los evaluadores de resultados, garantizando así la imparcialidad en la determinación de los resultados. Se aplicó un diseño de aleatorización por bloques (tamaños de bloque de 4, 6 u 8) para garantizar un número igual de participantes en cada grupo. Dado que es imposible enmascarar a los participantes y tratar al fisioterapeuta con aplicación de KT o MT, se optó por un diseño simple ciego. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Universidad Católica de Valencia (UCV/2019–2020/138) de acuerdo con las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 2018. Además, se registró en Clinicaltrials.gov el 19/09/2022 (NCT05544890). Cada participante firmó un formulario de consentimiento informado por escrito.

Participantes

En este estudio participaron 70 voluntarios (38 mujeres y 32 hombres; 43,3 ± 15,1 años, 1,70 ± 0,1 m, 69,24 ± 13,4 kg). Todos los participantes fueron diagnosticados con dolor lumbar crónico (DLC) en una clínica ortopédica general y fueron reclutados mediante anuncios en folletos sobre un novedoso estudio clínico mente-cuerpo del DLC. Los criterios de inclusión fueron: (i) edad entre 18 y 65 años, (ii) diagnóstico médico de DLC confirmado por un especialista en ortopedia y (iii) un valor máximo del 20 % (discapacidad leve) en el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI). Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (i) cirugías previas o programadas en la zona lumbar y abdominal, (ii) presencia de fracturas o patologías graves, (iii) diagnóstico de radiculopatía o neuropatía (con o sin estenosis del canal espinal), (iv) deformidad estructural en la columna vertebral, (v) trastorno neurológico o psiquiátrico y (vi) presencia o sospecha de embarazo.

Procedimientos del estudio

Todos los participantes completaron un total de veinticuatro sesiones guiadas por un fisioterapeuta. Todos los participantes fueron asignados aleatoriamente en la primera sesión, y la recogida de datos se realizó una semana antes y después del programa de intervención, en las semanas 3 (sesión 6) y 6 (sesión 12), antes de la sesión de tratamiento.

Medidas de resultado

Discapacidad. La discapacidad (resultado primario) se evaluó mediante el cuestionario ODI (versión 2.0). Este se dividió en 10 secciones (cada una puntuada de cero a cinco, donde una puntuación más alta indica mayor discapacidad) y fue autoadministrado para evaluar las limitaciones en diferentes actividades de la vida diaria. El índice final se calculó dividiendo la puntuación total entre la puntuación total posible. La versión en español utilizada demostró una alta fiabilidad y consistencia interna (α = 0,86).

Cinesiofobia. La Escala de Cinesiofobia de Tampa (TSK) se utilizó para medir el miedo al movimiento o a una nueva lesión. La TSK es un cuestionario autoadministrado compuesto por diferentes preguntas con una escala Likert de 4 puntos que va desde «totalmente en desacuerdo» hasta «totalmente de acuerdo». La consistencia interna de las puntuaciones de la TSK oscila entre α = 0,70 y 0,83 en personas con lumbalgia. La fiabilidad test-retest oscila entre r = 0,64 y 0,80, y la validez concurrente es moderada, con valores de r entre 0,33 y 0,59.

Catastrofismo. La Escala de Catastrofización del Dolor (PCS), un cuestionario autoadministrado (13 ítems en una escala tipo Likert de 0 a 4), se utilizó en este estudio para evaluar el nivel de catastrofización ante el dolor. La puntuación total oscila entre 0 y 52 puntos, donde las puntuaciones más altas representan mayores niveles de catastrofización. La versión en español de la PCS tiene una consistencia interna de 0,79 y una fiabilidad test-retest de 0,84.

Autoeficacia. El cuestionario de autoeficacia consta de 19 ítems distribuidos en 3 dominios que evalúan la autoeficacia para el manejo del dolor y el funcionamiento físico. La versión española de la Escala Graduada de Dolor Crónico presentó una alta consistencia interna (α = 0,87).

Sensibilidad al dolor (PPT). La presión mínima a la que la sensación de presión se transforma por primera vez en dolor se define como PPT. Las PPT se midieron utilizando un algómetro Fisher analógico de dial de fuerza manual Wagner serie Fdk/Fdn (Wagner Instruments, Greenwich, CT, EE. UU.). El instrumento consta de un manómetro unido a una punta cilíndrica de goma (1 cm²). El paciente debe indicar cuándo la presión comienza a ser dolorosa. El émbolo del dispositivo se colocó perpendicular a los músculos paravertebrales, respetando la proximidad de 2 cm lateral a la línea media entre las apófisis espinosas L2-L3. Se realizaron tres mediciones de PPT en cada punto y se utilizó el valor medio para el análisis posterior. El coeficiente de fiabilidad fue alto, con coeficientes de Cronbach de 0,9 y 0,95.

Intervenciones

Grupo ET. Se llevó a cabo un programa de ejercicios de estabilización del tronco, compuesto por tres series de ejercicios específicos para la región lumbopélvica. Todos los participantes realizaron las mismas sesiones (veinticuatro), dos veces (aproximadamente 60 min) por semana, en días alternos. Cada sesión consistió en ejercicios de estabilización (Fig. 1). La primera sesión incluyó una sesión de familiarización en la que se realizaron los ejercicios seleccionados y se les indicó a los participantes que activaran los músculos abdominales. Todos los ejercicios se realizaron tres veces. Los ejercicios dinámicos consistieron en 10 repeticiones, mientras que los ejercicios estáticos se realizaron durante aproximadamente 30 s de contracción isométrica. Se intercaló un intervalo de descanso de 30 s entre series, y se proporcionaron 2-3 min entre ejercicios. El protocolo de ejercicios fue dirigido por un fisioterapeuta con 10 años de experiencia. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de forma individualizada y bajo la supervisión del mismo profesional. Todos los participantes de cada grupo recibieron el mismo protocolo prescrito por el mismo profesional. El régimen de entrenamiento, que integraba ejercicios de control motor, se adhirió a los principios descritos por Falla et al.; los participantes realizaron el mismo volumen de entrenamiento (Fig. 1).

Grupo de terapia manual. Las técnicas de MT fueron realizadas por un fisioterapeuta cualificado con ocho años de experiencia en MT antes de los ejercicios de estabilización del tronco en cada sesión. El participante recibió una única manipulación de alta velocidad en decúbito lateral, con el lado objetivo hacia arriba, la pierna superior flexionada a la altura de la cadera y la rodilla, y los brazos cruzados (Figura S1). La técnica se aplicó bilateralmente, una vez por lado en cada sesión. El paciente fue estabilizado por un fisioterapeuta a través del brazo mientras rotaba la columna toracolumbar. La fuerza del impulso no se dirigió a un nivel lumbar específico, sino que abarcó el segmento L3-S1. La técnica se aplicó siempre antes de la sesión de ejercicios y duró 5 minutos por paciente. En las 24 sesiones realizadas durante 12 semanas de tratamiento, siempre procedimos de la misma manera. 

Grupo ET kinesiotape. El grupo que recibió fisioterapia más KT (Kinesiotape NonDolens® 5 cm × 5 m, Berlín, Alemania) recibió la aplicación de cinta elástica en la zona lumbar al inicio de las sesiones. La zona se limpió antes de la aplicación para mejorar la adherencia. El vendaje se inició colocando al paciente en posición neutra de la columna vertebral y aplicando la base de las tiras Kinesio Y en la región de la articulación sacroilíaca, un mínimo de 5 cm por debajo del inicio del dolor. El extremo se sometió a una tensión muy ligera (15-25 % de la disponible) o a la tensión de despegue del papel. Se cortó una cinta de 22 cm y se alargó hasta un máximo de 5 cm (Fig. 2). Tras completar el programa de entrenamiento, ambas tiras de kinesiotaping se desecharon.

Análisis estadístico. Siguiendo las directrices CONSORT, se realizó un análisis de protocolo por pares utilizando el software estadístico SPSS 24 (IBM Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Se realizaron las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Levene para comprobar la normalidad y la homogeneidad. Para analizar los efectos de los programas experimentales, se llevó a cabo un análisis de covarianza (ANCOVA) de medidas repetidas con los grupos experimentales (es decir, ET, ETterapia manual y ETkinesiotape) y el tiempo (es decir, al inicio, a las 3, 6 y 12 semanas) sobre la discapacidad, el dolor y los parámetros psicosociales, utilizando las mediciones de la Escala Visual Analógica (al inicio) como covariable. Se aplicaron correcciones de Bonferroni para examinar los efectos de interacción mediante comparaciones intragrupo e intergrupo; específicamente, se analizó el efecto de la interacción grupo × tiempo. El tamaño del efecto (TE) se estimó calculando el coeficiente d de Cohen. El TE se clasificó como trivial (< 0,20), pequeño (0,20–0,49), moderado (0,50–0,79) o grande (> 0,80). El porcentaje de cambio (Δ%) se calculó mediante la fórmula estándar: cambio (%) = [(puntuación posterior a la prueba − puntuación previa a la prueba)/puntuación previa a la prueba] × 100. Se consideró estadísticamente significativo un nivel de confianza del 95% (nivel de significación, p < 0,05). Los resultados se presentan como diferencia de medias (DM) e intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Autores: P. Blanco-Giménez, J. Vicente-Mampel, P. Gargallo, L. Baraja-Vegas, I. J. Bautista, F. Ros-Bernal y C. Barrios